Carlos Costa, professor na Escola Nacional de Saúde Pública em entrevista ao Diário Económico. É o autor do estudo “Custos e Preços na Saúde”.l

O orientador do estudo "Custos e Preços na Saúde" acredita que é possível manter a qualidade dos cuidados de saúde, mesmo com a "eliminação das taxas moderadoras".

Portugal tem feito gastos em saúde acima das suas possibilidades nos últimos anos?
Desde a criação do SNS, Portugal mais que duplicou o seu esforço colectivo para financiamento do sistema de saúde. Tal facto originou que em 2008 e considerando os países da Europa Ocidental, Portugal era o quinto país com valores mais elevados da despesa total de saúde em relação ao PIB (somente Islândia, França, Suíça e Alemanha apresentavam valores superiores), embora fosse o sétimo país com menor percentagem de gastos públicos em saúde, em relação aos gastos totais em saúde (para mais detalhes pode consultar muitas fontes, por exemplo, Health Systems in Transition, Vol.13, nº4, 2011).

Face ao exposto, embora a despesa per capita em 2008 tenha sido a terceira mais baixa da Europa Ocidental pode referir-se que, face à riqueza criada, Portugal tem apresentado uma trajectória ascendente nos gastos em saúde com fortes indícios ou mesmo certezas que está a gastar acima das suas possibilidades, podendo considerar-se o ano de 2000 a partir do qual este comportamento começa a ser mais evidente.

Num período de ajustamento orçamental, e sob um programa de assistência técnica, os cortes na despesa significam necessariamente um corte nos cuidados prestados? Vamos deixar de poder "dar tudo a todos"?
O grande desafio é exactamente ao contrário, ou seja, como manter um Serviço Nacional de Saúde (SNS) geral, universal e gratuito, mantendo a qualidade dos cuidados prestados?

Na minha opinião tal é desejável e possível, inclusivamente com a eliminação das taxas moderadoras, designadamente mediante a racionalização do SNS e do Sistema Nacional de Saúde, mantendo como é óbvio fora da cobertura do SNS alguns procedimentos (cirurgia plástica para fins estéticos, por exemplo).

Em síntese, deve ter-se presente que a diminuição de benefícios ou de coberturas na prestação de cuidados de saúde contribui para o fim do SNS (leia-se cobertura geral, universal e gratuita). A curto/médio prazos contribuem ainda para uma maior desigualdade no acesso a cuidados de saúde e com agravamentos da situação global da saúde e aumentos na despesa em saúde (os EUA constituem um bom exemplo do que estou a afirmar).

No entanto, deve ter-se presente que a manutenção da actual situação financeira do país em geral e da saúde em particular é insustentável, pelo que os defensores do imobilismo e do status quo também contribuem a curto/médio prazos para o fim do SNS, com consequências idênticas às referidas no parágrafo anterior.

Assim, o desafio será encontrar o caminho para garantir e melhorar os benefícios / coberturas existentes e os resultados em saúde (onde seja necessário) com diminuição dos gastos em saúde. Estes aspectos serão abordados nos pontos seguintes.

A identificação do desperdício/ineficiência e assumindo que se pode combater estas ineficiências, será o suficiente para garantir a sustentabilidade do SNS?
Existem provas claras e inequívocas da existência de ineficiência no SNS. O combate à ineficiência necessita de uma melhoria da gestão das organizações de saúde e de uma mudança de paradigma no SNS em Portugal.

Também se deve ter presente que estas mudanças somente apresentarão resultados consolidados num período entre 3 e 5 anos. A este respeito duas questões se colocam: como reduzir gastos a curto prazo sem diminuir coberturas e/ou qualidade dos cuidados prestados? E como garantir que a estratégia definida para aumentar a eficiência seja mantida a médio prazo? (como se sabe o planeamento e o cumprimento do planeado não é (tem sido) o nosso comportamento usual).

Por sua vez, a mudança de paradigma envolve diversos aspectos: (1) Estabelecer quais são as preferências que contam (da oferta ou da procura); (2) Definir quem são os agentes/actores principais do SNS e do Sistema Nacional de Saúde e qual o seu papel; (3) Definir sistemas de financiamento/pagamento dos cuidados de saúde com incentivos à criação de valor em saúde e que possam ser replicados aos profissionais de saúde; (4) Definir qual a melhor forma de partilhar risco entre pagador e prestadores de cuidados de saúde; (5) Definir os limites à prestação de cuidados de saúde - é possível ou não acumular prestação pública e privada? Se sim, como incentivar a liberdade de escolha e a concorrência entre prestadores de cuidados? e (6) Definir o papel do Estado no SNS - Financiador, Prestador e Regulador? Financiador e Prestador? Financiador e Regulador?

Após a decisão sobre o modelo de organização e de gestão do SNS é possível afirmar que o aumento da eficiência é suficiente para garantir a sustentabilidade do SNS.

Para conseguir combater os cerca de 840 milhões de euros de desperdício identificados nos hospitais, não seria necessário reforçar os cuidados primários e cuidados continuados?
O estudo apresentado diz que para os hospitais existe espaço para diminuição de gastos em cerca de 823 milhões Euros (184 milhões de custos comparando com os hospitais mais eficientes e com melhor qualidade de cuidados, 235 milhões para custos acrescidos com a falta de qualidade dos hospitais, essencialmente aspectos relacionados com a segurança do doente (ou com as complicações de cuidados), 102 milhões com readmissões ao internamento, 46 milhões com episódios de internamento que podiam ter sido tratados em ambulatório, 235 milhões com durações de internamento excessivas face à idade, à doença e à respectiva gravidade, 1 milhão para episódios de internamento correspondentes a tratamentos em níveis de gravidade muito elevados (que poderão corresponder a problemas de acesso e a admissões ao internamento tardias) e 20 milhões a cesarianas).

O estudo também afirma que nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) existe espaço para diminuição de custos entre 186 e 900 milhões de Euros, dependendo do benchmark utilizado (é provável que os valores mais credíveis se afastem dos extremos).

Face ao exposto, não parece que o custo em excesso apurado para os hospitais necessite de substituição na prestação de cuidados, designadamente os CSP, visto que somente uma das componentes desta ineficiência pode ser remotamente associada aos mesmos - os episódios de internamento que podiam ter sido tratados em ambulatório - mas esta área representa uma diminuição de custos reduzida face ao total apurado, 46 vs. 823 milhões de Euros.

Mas, mesmo que tal suceda em parte é necessário ter igualmente em conta que existe um grande espaço para diminuição de custos nos Cuidados de Saúde Primários (entre 186 e 900 milhões de Euros).

No que respeita aos cuidados continuados deve ter-se presente que os mesmos não foram alvo de estudo nesta colaboração com a FFMS.

Mas, pode referir-se que tendo em conta os factores que contribuem para a existência de custos acrescidos (adequação de cuidados, aplicável à população entre 18 e 74 anos, qualidade dos cuidados prestados e a existência de elevados números nas cesarianas) dificilmente se percebe ou se pode afirmar que a diminuição destes custos nos hospitais implicará um aumento de custos nos cuidados continuados.

Finalmente, embora os cuidados continuados não tivessem sido alvo de estudo, estou seguro que também seria fácil encontrar espaço para diminuição de custos nesta área, muito provavelmente acompanhados de aumentos de qualidade nos cuidados prestados e eventualmente pode afirmar-se que constituirá uma área onde a diminuição de custos pode ser atingida mais rapidamente.

Reforçar os cuidados primários ou avançar com a rede de cuidados continuados tem custos. A minha pergunta é se para poupar estes 840 milhões de euros não é preciso primeiro gastas-los nos cuidados primários e continuados?
Como foi referido anteriormente, tanto os Cuidados de Saúde Primários, como os cuidados continuados são áreas onde existe espaço para grande racionalização, diminuição de custos e aumentos da eficiência e da qualidade dos cuidados prestados.

O essencial é definir o papel de cada sector, definir modalidades de pagamento que incentivem práticas custo-efectivas e a criação de valor, dar mais autonomia e responsabilidade aos gestores para desta forma se aumentar a capacidade de gestão e a criação de mecanismos reais de partilha de risco.

Neste momento, até que ponto os cuidados de saúde primários estão a funcionar como porta de entrada no sistema? O que deve ser feito para que isto aconteça na prática?
Não existem muitos estudos com evidência ou empíricos sobre a organização, gestão, funcionamento, produção e desempenho dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal.

Neste contexto o que vai ser afirmado corresponde à minha opinião sobre o seu desempenho. Assim, penso que os CSP não estão a exercer na sua plenitude a função de gate-keeping (creio que é isto que considera "porta de entrada no sistema").

Creio que a grande maioria das opiniões existentes não divergem muito da constatação anterior e apresentam como principal justificação a exiguidade de recursos nos CSP, essencialmente de médicos da especialidade de medicina geral e familiar.

A este propósito, já posso introduzir alguma polémica, dado que os problemas na oferta estão mais associados com a incipiência da gestão nos CSP e creio que muitos problemas estão relacionados com a procura: será que os portugueses estão interessados e alinhados com a actual organização da oferta de serviços ou preferem um modelo mais simples em que escolhem o médico ou os médicos que pretendem contactar, delegando nestes a função de gate-keeping? Se for a última opção, pode entender-se melhor o desempenho dos CSP nesta função e deverá definir-se para o futuro um modelo mais condicente com as preferências da procura. Para tal ser atingido, sem prejuízo da matriz do SNS português é essencial a definição de sistemas de pagamento com incentivos, a avaliação do desempenho de cada médico ou de "agrupamentos de médicos" e a melhoria substancial do sistema de informação em saúde.

Mais uma vez, na minha opinião a função gate-keeping poderá ser assegurada de uma forma mais efectiva e eficiente, devendo ainda ter presente que a organização, gestão e avaliação da "coisa" ganham um relevo mais significativo.

A solução poderá passar pelo reforço das Unidades Locais de Saúde?
Já em 1981 Robert Evans, um reconhecido economista da saúde, referia que um dos principais problemas do sector da saúde era a existência de uma integração vertical incompleta e deficiente no sector da saúde, com a existência de prestadores de 1ª linha (contactados directamente pelos utentes) e prestadores de 2ª linha (cuja actividade é decorrente das decisões dos prestadores de 1ª linha), sendo ainda estas transacções não enquadráveis nos tradicionais mecanismos do mercado paradigmático. A conclusão deste autor aponta para a necessidade de integração de cuidados com mecanismos de financiamento, gestão e avaliação comuns.

Praticamente desde os meados da década de 80 que defendo a integração vertical de cuidados em saúde ou Unidades Locais de Saúde como são reconhecidas em Portugal.
Mais uma vez, este aspecto não foi analisado no nosso estudo, mas estou plenamente convencido que embora existam diversas Unidades Locais de Saúde em Portugal, ainda não existe integração vertical na prestação de cuidados, pelo que falar desta realidade é difícil, dado que não sabemos, em termos académicos, do que se está a falar e consequentemente a avaliar.

A minha opinião é que com uma integração vertical de cuidados correcta (ou Unidades Locais de Saúde a assumirem-se como tal) poderá ser introduzida uma maior racionalidade, evitar gastos desnecessários e aumentar a qualidade dos cuidados prestados.

Introduzir tal sem criar entropia no SNS e com adesão total dos profissionais de saúde é o desafio político (policy e não politics) mais relevante e decisivo para manter o SNS em Portugal.

Assistimos nos últimos anos a várias medidas políticas sobre o mercado do medicamento, com vista a baixar a despesa. Ainda assim, os medicamentos são responsáveis apenas por uma parte dos gastos em saúde (que percentagem?). Os governos têm descurado outra áreas de despesa? Quais? E porquê
O mercado de medicamentos em 2010 e somente no que diz respeito ao SNS representou cerca de 29% do total da despesa. Por sua vez a despesa total em medicamentos (pública e privada) representava em 2008 cerca de 31% do total da despesa em saúde. Face ao exposto facilmente se percebe a importância de controlar esta componente da despesa.

Igualmente pela sua importância devem ser seguidos os custos com CSP (eventualmente menos monitorizados) e Hospitais e consumo de meios complementares de diagnóstico, tanto no sector público como no privado (aspecto mais consolidado neste Governo).

Também, a despesa com cuidados continuados deve ser monitorizada, para evitar crescimentos significativos da sua importância no futuro (desconhecem-se estudos com avaliação do desempenho desta área).

Finalmente, deve ter-se presente que existem muitas acumulações de prestação pública e privada por parte dos profissionais de saúde (extensível a quase todas as categorias profissionais), o que para além de comprometer uma concorrência saudável entre prestadores, pode suscitar a criação de despesa adicional com duplicação de actos ou aumentos nos tempos e listas de espera nas organizações públicas. Não tem existido uma política linear sobre este assunto.

Em termos de síntese, parece existir espaço para diminuição de custos na saúde, com aumentos na eficiência e sem prejudicar a qualidade dos cuidados prestados, a acessibilidade aos cuidados de saúde e a diminuição de coberturas (racionamento), embora possam existir problemas a curto prazo, dado que grande parte das medidas e da política de saúde não tem efeitos imediatos.

Contudo, esta situação conjuntural não deve contribuir para a inexistência de políticas orientadas para aumentar a racionalidade e a qualidade na prestação de cuidados de saúde, tendo em vista a universalidade, a globalidade de coberturas e o carácter gratuito no momento de consumo do Sistema Nacional de Saúde português.

Inclusivamente, no futuro deve privilegiar-se a discussão serena e técnica (somente depois deverá passar para o plano político) do papel principal do SNS, se o financiamento/pagamento da saúde, se a prestação de cuidados de saúde ou se ambos. Por outras palavras, o que é mais importante: ter um SNS com mais financiamento público, embora com prestação privada (o que reforça o papel regulador do Estado) ou ter um SNS com prestação pública, mas com aumentos progressivos de taxas moderadoras e/ou co-pagamentos, ou seja com financiamento privado?

Se não for possível assegurar as duas componentes públicas, o passado recente do SNS parece comprovar este cenário, a minha preferência está bem definida - o que garante a universalidade, generalidade e gratuitidade da saúde é o financiamento e não a prestação, embora neste particular se deva dar especial atenção à formação e investigação em saúde.